鼻チューブによる栄養補給法もあります

ティータイム

鼻から胃に入れたチューブを介し
流動食を送り込む

人生の最終段階(終末期)に入り、口からものを食べられなくなったり、食べられる量が少なくなり栄養状態が落ちてきたことを想定した「事前指示」の話の続きです。

そうなったときに、少しでも体力の回復が期待できるようなら人工的に栄養を補給してもらいたい、ただし胃ろうを造設することは避けたい、という方もいらっしゃるでしょう。

このような方には、鼻から胃(または腸)の中まで長いチューブを入れ、そのチューブを通して流動食や水分を補給する方法がおすすめです。

この栄養法を医療スタッフは、「経鼻胃管栄養(けいびいかんえいよう)」と、またこのとき使うチューブを「胃管カテーテル」とか「マーゲンチューブ」と呼んでいます。

鼻チューブなら手術は不要だが

胃瘻(いろう)による人工栄養法には、胃瘻を作る手術が必要ですが、こちらは、チューブを通すこと自体、比較的簡単にできるのがメリットです。

口から食べられなくなったときの栄養補給に、胃瘻による方法があります。胃瘻を作る手術が必要ですが、その後は安定して栄養補給できるのがメリット。ただ、この方法には、延々と栄養を補給されて生かされ続けることへの懸念もあり、選択に迷うところです。

ただ、いったん鼻から入れたチューブは、留置(りゅうち)と言って、入れたまま固定しておくことになります。

この固定により、常に鼻から出ているチューブが外見を損なうことを嫌い、「鼻チューブによる栄養補給は受けたくない」という方も少なからずいるようです。

また、使われるチューブは柔らかい素材でできているのですが、チューブの通路になっている「のど」のあたりの不快な異物感が、ずっと続くというデメリットもあります。

以前取材させていただいたある高齢者は、その不快感を、「ずっと胃カメラが入っているような感じだ」と表現していました。

意識がはっきりしない状態で、
鼻チューブを抜いてしまう

鼻チューブによるのどの不快感は、ときに厄介な問題を引き起こすことがあります。

人工的な栄養補給が必要な状態になってくると、意識レベルが低下して、終日ずっとウトウトと居眠りをしているような、もうろうとした状態になってくることも珍しくありません。

そうなったときに、のどのあたりの不快感をなんとか取り除こうと、自分でチューブを引き抜こうとしてしまうのです。完全に抜いてしまうこともあるようです。

栄養補給を続けるためには、抜けてしまったチューブを入れ直さなくてはなりません。

そのとき、タイミングよく胃管チューブの取り扱いに手慣れた医師がそこにいれば、ことは問題なくクリアできるでしょう。

ところが、「きちんと留置してあったはずのチューブが抜ける」というのは想定外のトラブルですから、予期不能で思わぬときに起こります。

そのため、鼻からチューブを入れることに技術的に十分習熟していない医師にチューブの入れ直しを頼むしかない、といった事態も起こりかねません。

鼻チューブを入れ直す際に、
思わぬトラブルが起きるリスクも

そもそも鼻チューブは、目で直視して、位置を確認しながら入れられるものではありません。

身体の内部の、解剖学的な位置関係をイメージしつつ、医師としての経験に裏づけられた勘を働かせながら、手さぐりに近い状態で入れていきます。

入れ終わったところで、チューブの先端が胃の中にきちんと届いていることをエックス線画像で確認したうえで、流動食や水分の注入を始めるのが一般的な方法です。

ところが、めったにあることではないのですが、結果を急ぐあまり、この最後の確認作業を省略してしまうといったことがまま起こります。

そんなときにかぎって、チューブの先端が誤って気管に入ったために流動食が肺に流れ込んでしまう……、といったことも起こりかねません。

そうなると患者さんはひどく咳き込みますから、チューブが正しい位置に入っていないせいだと気づき、すぐに注入をストップすればその場はことなきを得ることができます。

ただ、ごくごくまれにですが、このとき肺に流れ込んだものが誤嚥性肺炎(ごえんせいはいえん)の誘因となってしまうこともありえます。

経鼻胃管栄養には、
抑制や拘束の問題が絡むことも

こうした事態を防ごうと、意識がはっきりしていない患者さんに鼻チューブなどによる、いわゆる経鼻胃管栄養を行おうというときは、「ミトン」と呼ばれる手の指全体をすっぽり覆い包めるゆったりした手袋が使われることがあります。

あるいは、極端なケースでは「チューブを抜かないように」と、両手をベッドの柵などにひもで軽く縛っておくようなことも行われます。

いわゆる「抑制(よくせい)」とか「拘束(こうそく)」と呼ばれる状態です。

いずれの方法も身体の自由を奪うもので、人間としての尊厳を著しく損なうとして、厚生労働省はかなり前から「身体拘束ゼロ」運動をすすめています。

しかし実際は、全国にある病院の4分の1が加入している全日本病院協会が2016(平成28)年3月に公表した「身体拘束ゼロの実践に伴う課題に関する調査研究事業」の報告書*¹を見ると、全国の病院・介護施設の65.9%において「身体拘束ゼロが達成できていない」ことが明らかになっています。

家族や医療スタッフとのアドバンス・ケア・プランニング、いわゆる「人生会議」において経鼻胃管栄養等の栄養補給法について話し合う際には、こんな問題も絡んでくることを承知したうえで、よく話し合っておきたいものです。

死にまつわる話は避けがちだ。そのため「人生会議」の普及はあまり進んでいない。しかし、熱中症が心配されるこの時期、父親の脱水を心配して点滴をすすめる娘との話がきっかけとなり、実は平穏死を希望している旨を家族に伝えることができた父親の話を紹介する。

点滴だけで、あるいは「エンシュア」のような経腸栄養剤だけで

なお、腸管に何らかの病変があるために胃瘻や鼻チューブなどによる、いわゆる経腸栄養法を行うことができない場合は、中心静脈栄養法と呼ばれる点滴により水分や栄養を補う方法もあります。

口から食べられなくなったときの水分・栄養補給に点滴を使う方法があります。末梢静脈、あるいは心臓に近くて太い中心静脈を使う方法があり、栄養分を持続補給したいときは後者が選択されます。ただしこの方法には、腸管を使わないためのデメリットが……。

また、とにかく口から食べることにこだわりたいと、「エンシュア・リキッド」など医療用医薬品の経腸栄養剤、いわゆる総合栄養ドリンクで必要な栄養補給を行う選択をする方も、このところ増えていると聞きます。

がん患者や誤嚥性肺炎のリスクにより口から食べることを「やめたほうがいい」と医師から言われる高齢者の間で、「エンシュア・リキッド」という栄養剤が人気と聞く。医薬品だから医師の処方が必要だが、胃瘻などの人工栄養を選択する前に検討してみてはどうか。