鼻チューブによる栄養補給法もあります

ティータイム

鼻から胃に入れたチューブを通して
流動食を送り込む

人生の最終段階(終末期)に入り、口からものを食べられなくなったり、食べられる量が少なくなり栄養状態が落ちてきたことを想定した「事前指示」の話の続きです。

そうなったときに、少しでも体力の回復が期待できるようなら人工的に栄養を補給してもらいたい、ただし手術は避けたい、という方もいらっしゃるでしょう。

このような方には、鼻から胃(または腸)の中まで長いチューブを入れ、そのチューブを通して流動食や水分を補給する方法がおすすめです。

この栄養法を医療スタッフは、「経鼻胃管栄養(けいびいかんえいよう)」と、またこのとき使うチューブを「胃管カテーテル」とか「マーゲンチューブ」と呼んでいます。

胃瘻(いろう)による人工栄養法には、胃瘻を作る手術が必要です。
その点こちらは、チューブを通すこと自体、比較的簡単にできるのがメリットです。

ただ、いったん鼻から入れたチューブは、留置(りゅうち)と言って、入れたまま固定しておくことになります。

この固定により、常に鼻から出ているチューブが外見を損なうことを嫌い、「鼻チューブによる栄養補給は受けたくない」という方が少なからずいるようです。

また、使われるチューブは柔らかい素材でできているのですが、チューブの通路になっている「のど」のあたりの不快な異物感が、ずっと続くというデメリットもあります。

以前取材させていただいたある高齢者は、その不快感を、「ずっと胃カメラが入っているような感じだ」と表現していました。

意識がはっきりしない状態で、
チューブを抜いてしまうことも

鼻チューブによるのどの不快感は、ときに厄介な問題を引き起こすことがあります。

終末期と言われる段階になってくると、意識レベルが低下して、終日ずっとウトウトと居眠りをしているような、もうろうとした状態になってくることも珍しくありません。

そうなったときに、のどのあたりの不快感をなんとか取り除こうと、自分でチューブを引き抜こうとしてしまうのです。完全に抜いてしまうこともあるようです。

栄養補給を続けるためには、抜けてしまったチューブを入れ直さなくてはなりません。
このとき、タイミングよく胃管チューブの取り扱いに手慣れた医師がそこにいれば、ことは問題なくクリアできるでしょう。

ところが、「きちんと留置してあったはずのチューブが抜ける」というのは想定外のトラブルですから、予期不能で思わぬときに起こります。
そのため、鼻からチューブを入れることに技術的に十分習熟していない医師にチューブの入れ直しを頼むしかない、といった事態も起こりかねません。

鼻チューブを入れ直す際に、
思わぬトラブルが起きるリスクも

そもそも鼻チューブは、目で直視して、位置を確認しながら入れられるものではありません。身体の内部の、解剖学的な位置関係をイメージしつつ、医師としての経験に裏づけられた勘を働かせながら、手さぐりに近い状態で入れていきます。

入れ終わったところで、チューブの先端が胃の中にきちんと届いていることをエックス線画像で確認したうえで、流動食や水分の注入を始めるのが一般的な方法です。

ところが、めったにあることではないのですが、結果を急ぐあまり、この最後の確認作業を省略してしまうということがまま起こります。
そんなときにかぎって、チューブの先端が誤って気管に入ったために流動食が肺に流れ込んでしまう……、といったことが起こりかねません。

そうなると患者さんはひどく咳き込みますから、チューブが正しい位置に入っていないせいだと気づき、すぐに注入をストップすればその場はことなきを得ることができます。

ただ、ごくごくまれにですが、このとき肺に流れ込んだものが誤嚥性肺炎(ごえんせいはいえん)の誘因となってしまうこともありえます。

経鼻胃管栄養には、
抑制や拘束の問題が絡むことも

こうした事態を防ごうと、意識がはっきりしていない患者さんに鼻チューブなどによる、いわゆる経鼻胃管栄養を行おうというときには、「ミトン」と呼ばれる手の指全体をすっぽり覆い包めるゆったりした手袋が使われることがあります。

あるいは、極端なケースでは「チューブを抜かないように」と、両手をベッドの柵などにひもで軽く縛っておくようなことも行われます。
いわゆる「抑制(よくせい)」とか「拘束(こうそく)」と呼ばれる状態です。

いずれの方法も身体の自由を奪うもので、人間としての尊厳を著しく損なうとして、厚生労働省はかなり前から「身体拘束ゼロ」運動をすすめています。

しかし実際は、全日本病院協会*が2016(平成28)年3月に公表した「身体拘束ゼロの実践に伴う課題に関する調査研究事業」の報告書を見ると、全国の病院・介護施設の65.9%において「身体拘束ゼロが達成できていない」ことが明らかになっています。

家族や医療スタッフとのアドバンス・ケア・プランニングにおいて経鼻胃管栄養について話し合う際には、こんな問題も絡んでくることを承知しておきたいものです。

*「公益社団法人 全日本病院協会」は、民間病院を主体とした全国組織の団体で、全国にある病院の約4分の1が加入している。