誤嚥性肺炎を心配して
胃ろうに切り替えたが…
80歳を過ぎた母親を、訪問看護師の支援を受けながら介護している友人がいます。
食事をするたびに激しくむせて咳き込むことが多くなった母親を、食べたものが誤って気道に入って窒息や誤嚥性肺炎（ごえんせいはいえん）を招く危険を心配したかかりつけ医の勧めもあり、胃ろうを造設する決心をした話を先に紹介しました。
胃ろうを介して必要なだけの栄養を三度三度きちんと補給していけば、体力も気力も回復して、「娘や孫たちとの時間をもっと楽しむことができるようになるのでは……」と期待する気持ちからでした。
胃ろうを造設する手術は胃カメラを使って行われ、本人としては「胃カメラの検査を経験していたので、あまり苦痛もなく終わった」とのこと。その後は、術後３日目から水分を注入し、５日目からは栄養バッグに入った栄養剤の注入を開始したもののトラブルもなく経過し、７日ほどで退院できたそうです。
母親の入院中、友人は連日病院に通い、担当の看護師さんから栄養剤の注入方法や注入中の観察事項、注入前後のチューブの処理などひと通りの指導を受け、退院後は訪問看護師さんに助けてもらいながら、なんとか問題なくやってきたようです。
できれば胃ろうを中止して
自然の成り行きに身をゆだねたい
ところが、胃ろうからに切り替えて半年ほどが過ぎたころから、母親が胃ろうに関して愚痴をこぼすようになってきたと言うのです。「先生の勧めもあって胃ろうにしてみたけど、期待したほど元気になれないわね。孫もあまり近寄ってくれないし……」などと――。
孫が近寄らないことには、それなりの理由がありました。「チューブに触ったりしてトラブルがあってはいけないと思い、栄養剤を注入している間は母の部屋に入らないようにきつく言ってあるのですが、そのことが子どもにはストレスのようで、母に近寄らなくなってしまった」のだそうです。
さらに最近になり、栄養剤がスムーズに注入できなくなって大騒ぎになり、慌てて訪問看護師さんに来てもらうことが何回か続いたそうです。
また、10日ほど前からは、胃ろうの周囲の皮膚が赤くなり、かゆみや痛みが出てきたため、かかりつけ医の往診を頼むことも重なり、母親はすっかり弱気になってしまったと、友人は残念そうに話してくれました。
その挙句、ついに母親から、「できれば胃ろうを中止して、少量ずつでもいいから口から飲んだり食べたりして自然の成り行きに身をゆだねたい」と言われてしまった――。「そんなことは本当に可能でしょうか」と改めて相談を持ちかけられたのです。
日本老年医学会も
胃ろうの途中での中止を容認
結論からいえば、友人からのこの質問への答えは「可能です」となります。
日本老年医学会は、2012年６月に学会の見解として公表した『高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン――人工的水分・栄養補給の導入を中心として』のなかで、胃ろうなどによる人工的栄養補給を開始した後であっても、途中で中止することも可能であると明記しているのです。
ですから途中で中止する選択肢もあるのですが、実際に中止する場合は、以下の手続きを踏むことをガイドラインは求めています。
- 患者本人や家族と医療者サイドとが「中止することが本人にとって最善なのか」を十分な時間をかけて話し合い、お互いが納得できる合意形成をすること
- その話し合いの経緯と合意し合った内容をきちんと記録にとどめておくこと
この合意に至るまでの話し合いでは、医療者サイドから本人や家族に、いったん始めた胃ろうからの栄養補給を途中で取りやめても問題ないことを、言葉や態度できちんと伝えるように促しています。
とかく本人や家族は、胃ろうを開始したときの意思決定に縛られて、「やはりこのまま継続します」などと言って、中止するか否か迷ってしまうものです。こうした迷いを助長させるような言動により、本人の意に反して中止を断念させてしまうようなことがないよう配慮すべきである、とガイドラインは注意を促しているのです。
胃ろうを中止した後は
自分の口から食べる喜びを
加えてガイドラインは、本人が胃ろうによる栄養補給法を中止して「自然の成り行きにゆだねる」選択をした場合の話として、少量の水分や食物を無理のない範囲で口からとれるように工夫することで、食べる喜びや満足感につなぐことができると、アドバイスしています。ただしそれには、次の２点を満たすことが前提条件となります。
- 嚥下（えんげ）、つまり飲み込むこと自体に何ら問題がないこと
- 胃腸など消化器系の働きにも経口摂取（口から食べること）を妨げるような医学的理由がないこと
胃ろう中止後の食物としては、長年にわたり在宅高齢者への訪問診療を続ける医師は、口からものを食べられなくなったときに自然にゆだねる選択をした多くの患者を診てきた経験から、ゼリー状やなめらかにしたムース状のものが、安全に飲み込むにも、また消化・吸収にもいいと話してくれています。
最近では、Nestle(ネスレ) アイソカル ジェリー や明治 メイバランス Mini など、この条件に合った栄養価の高い食品が各種売り出されていますから、パッケージの成分表をチェックして内容の安全性を確認したうえで、好みの味を選んで活用されたらいいと思います。
知人が最近愛用しているテルモ 超高濃度栄養食 アップリードは、１パック（100ml）でご飯２膳分のエネルギー（400kcal）とたんぱく質もゆで卵２個分に相当する14g、つまり65歳以上の方が１日に必要なたんぱく質の約25%を補給できるというスグレモノだそうです。
医療用医薬品「エンシュア」の活用も
また、医師に相談して「エンシュア・リキッド」という栄養補助食品（正確には「経腸栄養剤」）を処方してもらい、ゼリー状にするなどして供するのもいいでしょう。
医療保険適用の医療用医薬品ですから、医師による処方箋があれば、比較的安価（医療保険の自己負担分のみ）で手に入れることができます。詳しくはこちらを読んでみてください。
ひととおりの話を伝えたところ、友人は「まず母親に話をし、気持ちが固まったところでかかりつけ医にお願いしてみる」と、少し明るさを取り戻した顔で自宅に戻っていきました。そして数日後、胃ろうをやめることに決まった旨のメールが届いています。