「事前指示書」が最期のときに生かされるために




話し合う

「事前指示書」の内容に
家族の合意をとりつけておく

「事前指示書」、いわゆる「エンディングノート」については、尊厳死を宣言した「リビング・ウイル」同様、元気なうちから準備していてもいざというときに事前の意思どおりにしてもらえるとはかぎらない、という残念な現実があります。

そうなってしまう理由を、患者の終末期にかかわっている医師や看護師さんに取材してみると、ケースバイケースでいろいろな答えが返ってきます。

なかでも目立って多いのは、家族の強い希望により、事前指示書に記されている本人の意思を生かすことができなかった、というケースだそうです。

家族というものは、長年にわたり苦楽を共にしてきた身内には「一分でも一秒でも長く生きていてほしい」と願うものです(もちろん、諸事情がからんで、そんなふうに望まない家族もわずかながらいるようですが……)。

ですから家族のいる方は、回復する見込みがなくなった場合に自分はどのような治療を受けたいか、どのような治療は受けたくないかを、元気なうちに家族と話し合い、事前指示書の内容に合意をとりつけておくことが必要になってくるのです。

この合意に至るまでの話し合いを省略してしまうと、自分の意思を表明できなくなったときに、事前指示書に表明している自分の意思より家族の「生きていてほしい」という希望が優先される、といったことが起こり得るようです。

その結果として、拒否したはずの延命処置が強行されて、自分らしいいのちの終わり方ができなくなるとしたら、いかにも残念なことではないでしょうか。

「事前の本人の意思」を
生かしたくても生かせない事情も

わが国の終末期における医療・ケアについては、厚生労働省が「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」の最新改訂版を、2018(平成30)年3月14日に公表して、大まかな基本姿勢を示しています。

そこにも、人生の最終段階、つまり終末期にある医療・ケアは「本人による意思決定を基本」に進めることが最も重要な原則であると明記されています。

「本人の意思が重要」としているわけですが、そのとおりになるとは限らないのには、医療者サイドの事情もあります。

たとえば、延命治療に関する希望として、「呼吸が止まった場合に人工呼吸器につなぐのはやめてほしい」と、事前指示書で表明する人が、最近増えているそうです。

そこで、患者の事前指示書を確認した担当医は、その意思を尊重して、救命処置として装着されていた人工呼吸器を外すことを検討します。
人工呼吸器を取り外せば、ほどなくして呼吸が止まり、患者は死亡します。

この場合、家族の同意が得られないままに患者本人の意思を尊重して人工呼吸器を外すと、担当医は家族に訴えられ、刑法202条にある自殺関与・同意殺人の罪で起訴されるリスクを負うことになってしまいます。

このようなリスクを避けようとすると、医療者サイドとしては、患者本人が事前に表明した意思ではなく家族の希望を選択してしまうことにもなりかねないわけです。

こうした事態は、「事前指示書」や「リビングウイル」に法的効力がない現時点では、避けられないこととしてしっかり押さえておく必要がありそうです。

医療や介護の担い手にも、
意思決定の話し合いに参加してもらう

人生の最終段階における医療やケアが、場合によっては、本人の意思以上に家族の意思が優先されて進められるような事態を、国としても良しとしているわけではないようです。

最期のときに本人の意思が生きるための法整備に向けた取り組みも、行きつ戻りつではありますが、確実に進んでいます。

何よりも、改訂されて間もない先のガイドラインには、「本人の意思決定」を尊重しようとする姿勢が、より明確に示されています。

具体的には、一人ひとりがその人なりの「望ましい最期」を迎えられるように、医療やケアに関する本人の意思決定には、家族はもちろんですが、その人の病状や治療・ケアについて適切な情報提供と説明ができる医師や看護師などの医療従事者、場合によっては介護従事者も参加して、十分な話し合いを行うことの重要性を強調しているのです。

同時に、その意思決定については、本人が自らの意思を伝えられなくなった場合に備え、「前もっての意思表示」が必要であるとして、そのための「アドバンス・ケア・プランニング」、略称「ACP」の考え方を取り入れていくこともすすめています。

この「アドバンス・ケア・プランニング」では、本人の意思決定を「家族や医療従事者・介護従事者も一緒に考え、話し合う」プロセスを重視しています。
なお、この「アドバンス・ケア・プランニング」については、さらなる普及を願う厚生労働省が、愛称を公募した結果、「人生会議」と決定しています。
人生会議(ACP)は元気なうちから何度でも

特に医療や介護を担ってくれるスタッフがこの「人生会議」という話し合いに加わってくることに、大きな意味があるように思うのですが、そのへんのことは回を改めて書いてみたいと思います。
アドバンス・ケア・プランニングは世間話から