この記事は2023年5月1日に更新されています。
高額療養費制度の給付は
自ら申請するのが条件
公的医療保険制度のしくみの１つに「高額療養費制度」があるのをご存知でしょうか。
自分で負担する医療費を一定に抑えることにより、医療費が家計に過度の負担を与えないように、かかる医療費の一部を支給するという「公費給付」制度です。
医療機関で検査や治療を受けたり、薬局で処方薬を受け取るときは、通常は会計窓口で、かかった医療費の１～３割を自己負担分として支払います。
この自己負担分が、仮に数十万円や数百万円の高額になっても、高額療養費制度を使って給付を受け取れば、一定の額まで負担を抑えられるという、家計にやさしい制度です。
健康保険に加入して健康保険料を毎月きちんと納めていれば、誰でもこの制度を使うことができます。
ただし、「給付」という言葉が使われているように、この制度を活用して支払いを受け取るには自ら申請することが条件となります。
この申請に際しては、何点か注意点がありますので、そのへんのことをざっとまとめておきたいと思います。
高額療養費の請求先は
保険の運営主体である｢保険者｣
高額療養費の給付を受けるには、本人が申請することが前提条件となります。
その場合の申請先は、健康保険事業を運営している「保険者」の窓口です。お持ちの健康保険証を見れば下の方に明記されていますから、すぐにわかります。
サラリーマンとその扶養者であれば、「〇〇健康保険組合」あるいは「全国健康保険協会（〇〇支部）」と書かれているでしょう。
同じサラリーマンであっても、国家公務員や地方公務員、あるいは私立学校の教職員とその扶養者の場合は「〇〇共済組合」となります。
自営業者や医師、薬剤師、弁護士などとその扶養者は、国民健康保険になります。
国民健康保険は2018（平成30年）に、それまでの市区町村から都道府県に運営主体が代わっていますから、保険者名には都道府県名が入っているはずです。
健康保険にはもう１つ、75歳以上の方と、65歳以上75歳未満で一定の障害があり、運営主体である広域連合の認定を受けた方が加入する保険があります。
この場合の保険者は、「〇〇後期高齢者医療広域連合」となり、○○にはお住まいの都道府県名が入り、申請窓口は、お住まいの役所の後期高齢者医療担当窓口です。
高額療養費制度には
事後申請と事前申請がある
高額療養費給付の申請手続きには「事後申請」と「事前申請」の二通りがあります。
いずれの場合も、申請書は加入している保険組合のホームページからダウンロードできますから、申請手続きは比較的簡単にできます。
事後申請とは、医療機関の会計窓口で自己負担分の医療費をいったん支払い、後日高額療養費の支給申請をして、限度額を超えた分の払い戻しを受ける方法です
申請には医療機関で受け取った領収書が必要ですから、紛失しないように!!
申請を受けた保険者は、レセプトといって、申請した患者が受けた医療機関から提出されている医療報酬の明細書などを審査してから給付の可否を判断します。
この審査に一定の時間がかかるため、限度額を超えた分の払い戻しを受け取ることができるのは、医療機関に支払ってから、通常３カ月後になります。
事前に「限度額適用認定証」の交付を受けておく
多くの方は、事後申請を選んでいるようですが、自己負担分が高額になることがあらかじめ予想され、後日支払いを受けるまで家計的に待っていられないような場合や、入院が長期化しそうなこともあるでしょう。
そのようなときは、事前に保険者に「限度額適用認定証」の交付を申請する方法もあります。
この事前申請が認められて認定証の発行を受けることができれば、会計窓口でその認定証を提示すると、医療機関は患者の高額療養費分を加入する保険者に直接請求してくれます。
そのため窓口での支払いは、負担の上限までにとどめることができるというメリットが、事前申請にはあります。
マイナンバーカードを保険証として利用すると
高額療養費制度の申請で
覚えておきたい３つのこと
その１：自己負担額の計算は１カ月ごと
高額療養費制度で払い戻しが受けられるのは、ひと月（暦月の１日から末日まで）の区切りで自己負担額が自己限度額を超えた場合で、月をまたいでの合算はできません。
なお、2018年８月から適用されている年齢・所得別の月額自己負担限度額は、厚生労働省のWebサイト*¹を参照してください。
その２：支給の対象とならない医療費がある
高額療養費制度の対象となるのは、公的医療保険が適用される診療費に対して患者が支払う自己負担額だけです。
入院中や在宅療養生活に必要となる食費や入院中の差額ベッド代、先進医療にかかる医療費などは対象から外れます。
その３：世帯合算で支給を受けられる
高額療養費の計算は、原則「医療機関ごと」「個人ごと」です。
しかし、１人の１カ月の窓口負担額では高額療養費の支給対象とならない場合は、同じ健康保険に加入している家族の窓口負担額、また別の医療機関での窓口負担額を合算し、その合算額が自己負担限度額を超えるようなら、超えた分が支給対象となります。
医療ソーシャルワーカーに相談を
以上でおわかりのように、手続き等がなかなか厄介ですから、途中で申請するのをあきらめてしまう方も少なくないようです。
そんなときは諦めずに、かかりつけの医療機関にいる医療ソーシャルワーカー、通称MSWに相談してみることをおすすめします。
介護保険の費用についても支援制度がある
なお、介護保険の介護サービス利用にかかる費用についても、負担額が高額になったときに利用すると負担が軽減される制度があります。
詳しくはこちらの記事を参考にしてみてください。
また、高額療養費対策の1つとして民間の医療保険を検討したい方は『在宅医療費を民間の医療保険でカバーする』を、医療費と同時に介護費もかなりの高額で家計に負担が重くのしかかるときには『医療費も介護費も高額なときに助かる制度』を参考にしてみてください。
参考資料*¹：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆様へ」